Inschrijven nascholing Polyfarmacie en Psychofarmaca

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Straat en huismummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

E-mailadres*

BIG registratienummer

Voor specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen is deze training geaccrediteerd met 3 punten. Om deze punten toegekend te krijgen hebben wij uw BIG registratienummer nodig

Afwijkend factuuradres (alleen invullen als het factuuradres afwijkt van de bovenstaande gegevens)

Bedrijfsnaam

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres t.b.v. digitale factuur

Factuurkenmerk en/of kostenplaats

Bij welke zorginstelling bent u werkzaam?

Terug naar home