Aanmeldformulier Nascholing Ouderengeneeskunde

Meld u vóór 5 november aan voor deze nascholing. U kunt kiezen of u wel/niet in aanmerking wilt komen voor accreditatie (goed voor 2 punten). De kosten verbonden aan accreditatie bedragen € 45,- (excl. btw). Wij hebben daarvoor uw factuurgegevens nodig. Vul dan graag het volledige formulier in.

Zonder accreditatie bent u ook van harte welkom om deze nascholing bij te wonen. Er zijn dan geen kosten aan verbonden. Wel graag aanmelden met naam en e-mailadres.

Wel of geen accreditatie? *

Ja Nee

De kosten verbonden aan accreditatie bedragen € 45,- (excl. btw).

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Mobiel nummer

Privé e-mailadres*

BIG registratienummer

Huidige functie

Bij welke zorginstelling bent u werkzaam?

Aanvinken en onderstaande gegevens invullen als de ten naamstelling op de factuur anders is dan bovenstaande privé gegevens

Bedrijfsnaam

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres t.b.v. digitale factuur

Factuurkenmerk en/of kostenplaats

Opmerkingen

Terug naar home